Cn域名注册申请表

域名：

要申请的域名

所属注册服务机构：

北京万网志成科技有限公司

注册人姓名：

此项即网站注册信息填写注册联系人的姓名，请填写真实、准确、完整的的姓名，必须与身份证姓名一致。

请将本表格与联系人身份证明复印件（第二代身份证需要复印正反两面）须扫描原件至万网。

注册人组织：

此项即网站注册信息填写注册单位全称，请填写真实、准确、完整的单位全称，必须与企业营业执照或组织机构代码证名称一致。

请将本表格与企业营业执照或组织机构代码证（复印件）（上门需要盖有有效年检章）须扫描原件至万网，万网将相关资料提交至CNNIC审核，只有CNNIC审核通过域名才能注册成功。

注册人地址：

此项即网站注册信息填写注册单位的地址，请填写真实、准确、完整的的地址，必须与网站注册信息填写一致。

注册人电话：

此项即网站注册信息填写注册单位的电话，请填写真实、准确、完整的的电话号码，必须与网站注册信息填写一致。

注册人传真：

此项即网站注册信息填写注册单位的传真，请填写真实、准确、完整的的传真号码，必须与网站注册信息填写一致。

注册人电子邮件：

此项即网站注册信息填写注册单位的邮件地址，请填写真实、准确、完整的的电子邮件，必须与网站注册信息填写一致。

管理联系人ID（选填）：

营业执照号

身份证号

承办人ID（选填）：

主域名服务器名：

   dns17.hichina.com

主域名服务器IP地址：

218.30.103.212

辅域名服务器名：

   dns18.hichina.com

辅域名服务器IP地址：

218.244.147.148

注册日期：

过期日期：

申请单位（盖章）：

      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年    月    日